Протезирование детей с расщелинами неба. Техника протезирования расщелин неба

Обтуратор – специальное приспособление, при помощи которого устраняются врожденные или приобретенные нёбные дефекты в полости рта.

Это протез, изготовленный из металла, каучука или пластмассы, с помощью которого появляется возможность нормализовать функции дыхания, речи, приема пищи.

Обтуратор для мягкого неба характеризуется трудной фиксацией за счет своего расположения на подвижных тканях. Устройство для твердого неба – это базисная пластина, которой покрывается дефект. Для ее закрепления используются кламмеры.

Исторический экскурс

Впервые ортопедические аппараты, с помощью которых закрываются небные дефекты, применил в своей практике известный военный хирург Франции А. Паре. Еще в 16 веке он предложил такое устройство, внешне напоминающее золотую манжетную запонку. Предполагалось, что с одной стороны конструкция будет крепиться в полости носа, а с другой в ротовой полости. Обе части соединялись с помощью специальных щипцов.

Впоследствии аппарат Паре ни один раз подвергался различным видоизменениям. В 17 веке Фошар предложил изменить вид и крепление аппарата. С тех пор у пластинки появились крылья, а для ее изготовления использовали слоновую кость.

В конце 18 века Кингслеем был предложен вариант протеза, который помогал устранить дефект носа, неба и орбиты. Уже через 10 лет после этого К. Мартен описал новую конструкцию пластинки, замещающей челюстной дефект и совершенно новые методы протезирования. С этого момента челюстно-лицевая ортопедия стала самостоятельным разделом в стоматологии.

На данный момент в медицине насчитывается большое количество разновидностей обтураторов. Изготовление любого из них начинается со снятия нёбного слепка, после чего готовятся части протеза, исходя от выбранной модели.

Показания к применению

Использовать нёбный протез можно начиная с самого рождения. Грудным детям он помогает облегчить процесс естественного питания. Для этого применяется плавающий обтуратор по З. Часовской, изготовленный из пластмассы.

Детям наряду с установкой такого устройства в обязательном порядке показаны логопедические занятия, дыхательная гимнастика. С помощью этого устройства нормализуются все естественные функции, необходимые для правильной жизнедеятельности человеческого организма.

Есть ряд показаний в челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо использование таких изделий:

• нёбные расщелины врожденного характера;
• косая и поперечная лицевые расщелины;
• дефекты носовой перегородки;
• макростомия;
• атрезия носа;
• атрезия ротовой щели;
• повреждения нёба;
• резекция на верхней челюсти;
• процессы, разрушающие структуру нёба.

Если дефект ограниченный или присутствует речевая гнусавость, достаточно использовать небную пластину, а в обтураторе нет необходимости.

Способы крепления

Обтураторы различаются не только материалом изготовления, но и способом фиксации. Существует три вида крепления:

• неподвижные (объединенные с базисной пластиной);
• подвижные (соединяются с базисом пружиной или кнопкой);
• плавающие (охватывают края расщелины, за счет чего удерживаются).

Самые известные конструкции

Самые известные обтураторы, которые применяются при дефектах неба и по сей день.

По Сюерсену

Данное устройство является неподвижным и соединяется с небной пластиной. Слепок выполняется термопластической массой. Полученная модель становится образцом для создания пластмассовой пластинки. Ее фиксация на жевательных зубах будет проводится кламмерами. При необходимости конструкция может быть выполнена с искусственными зубами.

На дальней части пластинки формируется отросток, доходящий до задней стенки глотки. Чтобы получить отпечаток дефекта этот отросток смазывают гуттаперчей черного цвета. В момент глотания сокращаются мышцы глотки, после чего на гуттаперче остается след от границ дефекта. После этого гуттаперча заменяется пластмассой.

По Шильдскому

Данный аппарат представлен двумя частями. Первая – это небная пластинка, вторая – это сам обтуратор. Между собой они соединяются подвижным шарниром.

Он выполнен в виде спиралевидной пружины либо пружинистой пластиной, выполненной из нержавеющей стали. Его ширина не превышает 5-8мм, а толщина составляет 0,5мм.

Плавающий обтуратор Кеза

Данное устройство относится к плавающим конструкциям, так как у него отсутствует фиксирующая пластинка. Края обтурирующей части охватывают края слизистой, которые граничат непосредственно с дефектом.

За счет этого устройство надежно крепится на поверхности мягкого неба. Снять слепок для этого аппарат сложнее, так как требуется получить след от границ патологии со слизистых носа и рта по отдельности. При помощи стенса делается оттиск сначала одной стороны, потом с другой.

После этого пластинка смазывается вазелином и делается общий оттиск. В результате два слепка противоположных сторон приклеивают на один общий слепок, после чего можно приступать к изготовлению аппарата.

Модификация аппарата Кеза

Устройство может быть выполнено из алюминия либо нержавеющей стали. Ее толщина ровняется 1 мм, длина составляет 12-15 см, а по ширине она не более 15-18 мм. Немного мягкого стенса помещают на кончик пластинки и вводят в ротовую полость в расщелину, двигаясь от задней части дефекта вперед.

Спустя две минуты оттиск аккуратно выводят из ротовой полости. Необходимо подождать охлаждения слепка, после чего на нем отмечаются границы необходимого аппарата.

Будущее устройство должно прикрывать твердое небо спереди. А задняя часть конструкции должна прикрываться мягким нёбом.

Аппарат Ильиной-Маркосян

Это составное устройство в сочетании с небной пластиной. Для изготовления последней используется мягкая пластмасса, а обтуратор выполняется из ЭГМАСС-12. Устройство фиксируется кламмерами.

Данный аппарат должен прикрывать заднюю часть твердого нёба на одну треть и мягкое нёбо со стороны ротовой полости. Он выполнен тонкой пластинкой и прикрывает всю расщелину мягкого нёба в носовой полости. Соединением для обеих частей служит металлическая кнопка. Для слепка используют эластичную массу, типа альгеласта.

По Померанцевой-Урбанской

Основное предназначение – восстановление подвижности мягкого неба, путем замещения дефекта. Аппарат отлично восстанавливает речевые функции.

Устройство состоит из обтуратора и небной пластины с кламмерами для крепления. Материалом для изготовления служит твердая пластмасса. Соединяются обе части за счет стальной пружинистой пластинки.

В изделии делается два отверстия с противоположных сторон, которые покрываются целлулоидом. В результате получается два клапана, где один работает на выдохе в ротовой полости, другой на вдохе в полости носа.

Изделие В. Курляндского

Аппарат двойного назначения, на сегодняшний день, получивший широкое применение. Основное назначение – расширить верхнюю челюсть.

Для этого используется пластин, на которой установлен раздвижной винт. На пластинке в районе шва имеется эластический капюшон. Он отвечает за разделение слизистых носа и рта. Таким образом, стимулируется сдвижение краев расщелины.

Устройство применяется после операции по устранению щелинных дефектов. Ее использование в этот период носит важный вспомогательный характер.

Пластинка служит защитным барьером для швов, во избежание попадания возможного загрязнения в ротовую полость. Кроме того пластинка поддерживает тампоны и иммобилизует небные лоскуты. Благодаря ей формируется правильный небный свод.

Защитная небная пластинка представлена двумя отдельными частями. Одна из них покрывает зубы, а другая выполняет защитную функцию для неба. К боковинам небного свода она прилегать не должна. Одна часть изготовлена в два слоя. Использована эластичная пластмасса со стороны альвеолярного отростка.

Твердый пластик с прозрачной структурой используется со стороны ротовой полости. Вторая часть однослойная, для изготовления которой была также твердая пластмасса (прозрачная). Нёбная пластинка характеризуется простотой установки, надежным креплением с последующим удерживанием. Она полностью изолирует рану в послеоперационный период, предохраняя ее от возможного инфицирования.

Виды обтураторов различаются в зависимости от формы дефекта, его расположения и клинических особенностей. Прибегать к помощи таких аппаратов стоит только тогда, когда невозможно устранить дефект пластической хирургией либо пациент сам отказывается от оперативного вмешательства.

Слово «обтуратор» французского происхождения. Оно многозначно. Данное понятие используется и в кинематографе, и в военном деле, и в медицине. В своей основе это слово несет значение «закрытия чего-либо». Поэтому в стоматологии словом «обтуратор» стали обозначать приспособление (для протезирования) с целью ликвидации врожденных или приобретенных трещин в ротовой полости, в частности дефекты твердого и мягкого неба.

Врожденная трещина неба возникает обычно при каких-либо механических воздействиях на эмбрион в период его развития (давлении, тряски и т.д.). Иногда причиной данного дефекта может служить недостаток солей кальция в рационе будущей матери. Наследственным путем этот недуг не передается.

Приобретается расщелина в небе как следствие болезни сифилиса или волчанки, при неудачных операциях, огнестрельных ранениях и других травмах.

Устранить такой дефект, затрудняющий и прием пищи, и дыхание, помогает обтуратор, который впервые был использован еще в 16 веке военным хирургом Амбруазом Паре и представлял собой золотую пластинку в форме запонки, одна часть которой располагалась в полости носа, другая - в полости рта, специальные щипцы их соединяли.

С тех пор произошло много модификаций этого прибора, и на данный момент существуют различные виды обтуратора: монолитный, с подвижной частью, плавающий. Изготовление любого из данных обтураторов начинается со снятия слепка неба. Затем, исходя из желаемой модели, изготавливают части протеза.

Монолитный обтуратор (аппарат Сюерсена) производится полностью из твердых материалов (пластмассы). Фиксирующая его часть крепится на зубы с помощью кламмеров, закрывая твердое небо. Обтурирующая часть, проходя вдоль мягкого неба, упирается в валик Пассавана в заднестеночной области глотки, тем самым полностью блокируя отверстие в носовую полость.

Неподвижный обтуратор Сюерсена вызывает дискомфорт в силу того, что не повторяет движения мягкого неба. При этом он еще давит на него, провоцируя атрофию мышц. Учитывая данные недостатки, Шильдский разработал свою модель обтуратора с подвижной частью. Фиксирующая часть протеза Шильдского также изготавливается из пластмассы и кламмерами устанавливают на опорные зубы. Правда, данная часть этой модели короче, чем у предыдущей, благодаря способу прикрепления к ней обтурирующей части - за счет пружины. Подвижная часть состоит из эластичной резины, поэтому не наносит повреждений на мягкое небо и не ограничивает его движений. Кроме того, в этой части можно сделать несколько отверстий для клапанов. При дыхании они будут открываться, а при глотании - закрываться.

Взяв за основу модель Шильдского, многие хирурги экспериментировали, создавая новые способы соединения двух частей: с помощью резинового кольца, шарнира, пневматики, эластичного материала (Померанцева-Урбанская, Ильина-Маркосян и другие). Кроме того, на данный момент существуют обтураторы двойного назначения (с элементами зубного протеза, ортодонтического аппарата и т.д.). Например, обтуратор Курляндского.

Наиболее современная модель протеза - плавающий обтуратор, разработанный американским врачом Кеза. Главное преимущество данной модели - отсутствие необходимости в фиксирующей части. Крепится данный протез за счет плотного прилегания к краям расщелины и особого расположения искусственного неба относительно мышц глотки. Обтуратор Кеза свободно, но при этом прочно держится в ротовой полости. Легкость - характерная особенность данного протеза. Его минус - это дорогостоящее производство, несмотря на дешевизну материалов.

14885 0

Монолитные обтураторы

Применение монолитных обтураторов основано на том, что стремление имитировать движения естественного неба протезом той или иной конструкции бесперспективно. Обтуратор не может выполнять активную роль в разобщении ротовой и носовой частей глотки. Он служит лишь опорой для небных и глоточных мышц, активное движение которых могут обеспечить функциональный контакт окружающих мягких тканей с обтуратором и создать необходимое временное разобщение полостей. Наибольшей известностью, особенно в Германии, пользовался обтуратор Суерсена (1867).

Обтуратор Suersen. Изготовление обтуратора несложно. Часть протеза, соответствующая дефекту мягкого неба, формировалась из черной гуттаперчи. Большой комок размягченной гуттаперчи приклеивали к заднему краю фиксирующей пластинки и заставляли больного говорить и глотать в течение 15 минут. Затем срезали излишки гуттаперчи, а на те места, где отпечаток тканей получился недостаточно четкий, добавляли снова размягченную гуттаперчу. Обтуратор в таком виде оставляли во рту в течение 2-3 дней, затем его окончательно моделировали и заменяли гуттаперчу на вулканизированный каучук. Обтуратор данной конструкции является достаточно прочным, дешевым, простым в изготовлении. Вместе с тем такой обтуратор, прилегая плотно к окружающим мышцам, снижает возможность их сокращения. Длительное пользование вызывает атрофию мышц и увеличивает расщелину неба.

Обтураторы с подвижной небной занавеской

Для закрытия носоглоточного прохода при недостаточности мягкого неба после операции Лангенбек советовал применять обтуратор Шильдского, сконструированный по его заказу в 1885 г. Обтуратор состоял из опорной пластинки или зубного протеза, от заднего края которого отходил выступ с пружиной, расположенной по ротовой поверхности мягкого неба.

Обтуратор Schiltsky . На заднем конце пружины укреплялась обтурирующая часть. Ее формировали во рту во время глотания и речи из размягченной гуттаперчи, затем заменяли на вулканизированный каучук. Впоследствии от этого материала пришлось отказаться; так как он в полости рта твердел, на нем возникали трещины, которые способствовали загрязнению обтуратора и появление неприятного запаха. Стали применять твердый каучук, а затем пластмассу. Ф.О. Окунь в 1927 г. модифицировал обтуратор Шильдского, сделав его пригодным не только для закрытия дефектов мягкого неба, но и для восполнения расщелин мягкого и твердого неба.

Мысль о создании обтуратора мягкого неба, имеющего ближайшее сходство с нормальным органом, занимала многих специалистов. Предложены десятки разнообразных приспособлений.
В одних обтураторах подвижность глоточной части обеспечивалась пружиной, в других - резиновым кольцом, в третьих - резиновым кольцом и шарниром, в четвертых - только шарниром, в пятых - эластичностью материала, из которого изготовлялась небная занавеска, а также пневматический и жидкостные обтураторы. Все выше перечисленные обтураторы трудны в изготовлении, дороги и часто портятся. Пружины, шарниры и различные кнопки с резиновыми кольцами приводят к загрязнению обтураторов.

К обтураторам неба с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В. Ильиной-Маркосян (1951). Автором предложено два подобных обтуратора.
Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба: опорная пластинка, непосредственно продолжается в небную занавеску, из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Функциональная эффективность этого обтуратора недостаточна и от него пришлось отказаться.

Второй обтуратор Ильиной-Маркосян применяется в настоящее время. Он состоит из опорной пластинки с кламмерами и небной занавески в виде двух листков. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны, верхний - покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью.

Эти обтураторы менее громоздки, изготовление их просто и дешево. Однако не удалось избежать некоторых недостатков прежних образцов: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, не гигиеничное соединение мягких листков обтуратора нитью.

В 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец. Обтуратор приобрел двойное назначение.

В 1957 г. В.Ю. Курляндским была предложена своя конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти. Над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение.

В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающие, в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины.

Плавающий обтуратор

Накопление отдаленных результатов раннего хирургического лечения расщелин неба привело к выводу о необходимости отсрочки хирургического вмешательства до 5 - 7 лет. В связи с этим вопрос о раннем протезировании приобрел особую остроту и актуальность.

Как уже указывалось, большинство обтурирующих протезов, рассчитанных на продолжительный срок ношения, закрепляли во рту либо с помощью кламмеров на зубах верхней челюсти, либо посредством присосов - на слизистой оболочке твердого неба. Однако хорошо известно, что первый из способов закрепления оказывает вредное влияние на опорные зубы, а также возможна задержка роста челюсти. Второй способ приводит к застойным явлениям и гипертрофии слизистой оболочки в области присосов, что в ряде случаев приводит к озлокачествлению данного участка.

На основании изучения опыта применения обтураторов различных конструкции можно утверждать, что особого внимания заслуживает обтуратор, предложенный в начале XX в. американским зубным врачом Кезом, впервые описанный в 1902 г.

Одна из наиболее важных особенностей этого обтуратора заключается в том, что он не нуждается в опорной небной или небно-зубной пластинке, или в каком-либо другом поддерживающем приспособлении, а удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам.

Легкость небных обтураторов Кеза составляет вторую их особенность. Отмеченные обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное расположение его в расщелине неба. Известный американский хирург Brophy назвал этот обтуратор "плавающим небом". Название легко привилось, так как отражает основное качество обтуратора - подвижность, не ограниченную дополнительным приспособлением, закрепляющим обтуратор во рту.

Плавающий обтуратор получил широкую известность и весьма положительную оценку специалистов. Яркую характеристику обтуратора дал Murphy в письме к Кезу: " Я более чем счастлив сказать, - пишет автор письма, - что получил удовольствие и был удивлен, что такое превосходное исправление речи достигнуто с обтуратором при расщелине неба. Я чувствую, что результат, полученный с обтуратором, не может быть превзойден или даже быть равным наиболее успешной операции".

Тем не менее, судя по литературным данным, обтуратор не нашел широкого применения даже на родине автора. Объясняется это тем, что метод снятия составного слепка гипсом, а также последующие этапы работы в полости рта, описанные Кезом, чрезвычайно сложны, требуют специальных сортов гипса, а также особой опытности врача и большого терпения от больного.
Обтуратор Кеза, несмотря на дешевизну материала, из которого он сделан (каучук), был дорогим из-за трудоемкости изготовления.

Даже при сквозных расщелинах неба обтуратор никогда не заходил за пределы твердого неба на альвеолярный отросток. Щель в альвеолярном отростке закрывалась отдельным протезом, часто включающим необходимое количество искусственных зубов.

В Советском Союзе обтуратор Кеза впервые описал А.А. Лимберг в 1921 г. В ноябре 1923 г. на первом Всероссийском одонтологическом съезде М.М. Ванкевич выступила с докладом «О плавающих обтураторах по Кезу". М.М. Ванкевич упростила самый сложный для врача и неприятный для больного этап работы - получение слепка краев расщелины.

Разработана методика с использованием одного куска размягченного стенса для получения слепка. Для снятия слепка использовался S - образный шпатель.

Для получения слепка из стенса, размягчают его в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя - ширина узкого конца стандартного шпателя - 18-20 мм. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба.

Наибольшую трудность в работе по изготовлению обтуратора представляют дети от 1 года до 4 лет. С ними часто не удается установить необходимого контакта, и в то же время они уже достаточно сильны, чтобы оказать сопротивление и помешать врачу снять слепок. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение стенсового слепка производят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их на свободный конец шпателя и на ротовую часть слепка.

Извлечение слепка из расщелины производят смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед.

Этим заканчивается первый сеанс изготовления обтуратора. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника.

Изготовление гипсовой модели и примерочного обтуратора по методике Ленинградского института травматологии и ортопедии. В Ленинградском институте травматологии и ортопедии в 1924 г. была разработана методика изготовления гипсовой модели и примерочного обтуратора, которой пользовались до 1958 г. Изготавливали рабочую гипсовую модель по стенсовому оттиску. На модели очерчивали границы, смочив ее водой, заполняли расплавленным воском. После затвердевания воска шаблон извлекали и по намеченным границам придавали ей форму обтуратора. Затем производили примерку воскового обтуратора и отдавали зубному технику для замены воска на каучук, а с появлением пластмасс в ортопедической стоматологии, его стали изготовлять из пластмассы.

Изготовление обтуратора без воскового шаблона. По этому способу перед загипсовкой в кювету со слепка срезают явные избытки слепочной массы, это в дальнейшем сокращает обработку пластмассового обтуратора. Слепок до уровня шпателя загипсовывают в основание кюветы, слепочную массу удаляют. Пластинкой размягченного воска формируют небную часть обтуратора, а продолжение ее укладывают на кромку язычной поверхности краев расщелины мягкого неба, прикрывая носоглоточное пространство для предотвращения затекания в него гипса при отливке контрштампа. Затем кювету раскрывают, удаляют восковую пластинку, проводят паковку и полимеризацию пластмассы. Готовый обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта больного.

Изготовление обтуратора без участия зубного техника

Врач может изготовить обтуратор без зубного техника. Слепок до уровня шпателя погружают в свежезамешанный гипс, выложенный на стол. После кристаллизации гипса слепочную массу удаляют, а полученную модель пакуют пластмассой. По окончании паковки отверстие модели закрывают новой порцией замешанного гипса. Через 30-40 мин гипс раскалывают и вынимают пластмассовый обтуратор, который обрабатывают по общим правилам. Способ применяется при необходимости срочно изготовить обтуратор или при отсутствии техника.

Примерка и припасовка обтуратора. После полимеризации проводят обработку обтуратора и его припасовку. Для удобства припасовки на переднем конце обтуратора иногда закрепляют нитку. Она особенно помогает при подгонке обтуратора детям грудного возраста, когда ребенок лежит. Для введения обтуратора в расщелину неба его помещают на указательный палец правой руки и, не придерживая другими пальцами, продвигают к глотке до тех пор, пока носоглоточная часть проникнет в расщелину. Не отрывая пальца от обтуратора, перемещают его вперед. Делать это нужно осторожно, не пугая ребенка грубым давлением на края расщелины. Для того чтобы снять обтуратор, обычно достаточно сместить его назад к глотке. При этом обтуратор падает на язык и извлекается изо рта.

Готовый обтуратор должен быть по возможности тонким и легким. Эта особенность протеза способствует привыканию к нему ребенка и обеспечивает функциональную эффективность при дальнейшем пользовании им.

Особое внимание при припасовке обтуратора следует обращать на такие моменты.

I. Уточняется граница перехода твердого неба в мягкое по сокращению мускулатуры мягкого неба. При этом полезно пальцем прощупать костный край твердого неба, чтобы убедиться, что места прикрепления мышц мягкого неба свободны от небно-язычной части обтуратора. В противном случае могут появиться пролежни на слизистой оболочке краев расщелины.
2. При спокойном состоянии мускулатуры носоглоточная часть обтуратора находится несколько выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, оставляя полную свободу для движения мышц неба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. При глотании и произношении звуков, когда мягкое небо поднимается, оно слегка прикасается к нижнебоковым поверхностям обтуратора. Дальнейшее развитие мышц мягкого неба при ношении обтуратора даст полное замыкание и восстановление непрерывности мягкого неба во время функции.

Вес готовых обтураторов не превышает 3-4 г. Такой малый вес плавающих обтураторов обусловлен главным образом тем, что они не содержат в себе металлических конструкций. На рисунке представлено анатомическое строение в норме и нормальное соотношение обтуратора с тканями неба и глотки (рис. 172).

Возрастная замена обтуратора. Если у взрослых больных сроки замены обтуратора находятся в прямой зависимости от стойкости материала, из которого он изготовлен, то у детей изменение формы и величины расщелины неба наступают быстрее, чем изнашивается материал, из которого изготавливается обтуратор (пластмасса). По данным З.И. Часовской сроки замены обтураторов у детей могут весьма значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, от процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку. Часто достаточно подгонки и доформировки старого обтуратора.

Лишь тем детям, которые получили обтуратор в первые месяцы жизни, при возрастной замене приходится изготавливать новый протез. Обтуратор, изготовленный в первые недели и месяцы жизни ребенка, располагается в непосредственной близости от свода глотки и от носовой поверхности мягкого неба, так как высота носоглоточного пространства в этом возрасте очень мала. По мере роста ребенка мягкое небо постепенно опускается, принимая более вертикальное положение, и высота носоглотки увеличивается и глоточный конец обтуратора оказывается расположенным сравнительно высоко.

Из всего этого следует сделать выводы.

1. Применение плавающего обтуратора в грудном возрасте требует контрольного осмотра каждые 6-10 месяцев.
2. Чем младше ребенок, впервые получивший обтуратор, тем раньше необходим повторный осмотр его специалистом.
3. К двухлетнему возрасту соотношения между мягким небом и мышечными пучками верхнего констриктора глотки стабилизируется. В этом возрасте следует сделать обтуратор по новому слепку. Дальнейшее изменение размеров носоглотки частично восполняется развитием активности небно-глоточных мышц, а также возрастным увеличением миндалин. Остаточное несоответствие обтуратора легко восполняется доформировкой.
4. После двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2-3 года. Это следует производить при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы.

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка

Обтураторы - это протезы, применяемые при дефектах твердого или мягкого неба. Обтураторы, закрывая дефект и тем разобщая полость рта от полости носа, способствует нормализации дыхания, приема пищи, речи. При кормлении грудных детей с врожденным дефектом неба (незаращением) обтураторы в виде мягкого нагрудника накладывают на грудь матери, отходящая от него тонкая резиновая пластинка разобщает полость рта от полости носа ребенка. При искусственном вскармливании эту пластинку прикрепляют к рожку (соске). Обтураторы для постоянного пользования имеют разную конструкцию. Дефекты при врожденных расщелинах заполняют так называемым плавающим, т. е. подвижным, обтуратором - тонкой пластинкой, утолщенные края которой седлообразно охватывают края твердого неба, а задняя часть удерживается кольцом сокращающихся мышц мягкого неба и задней стенки глотки (рис.). Обтуратор целесообразно применить в первые дни после рождения - это предохраняет детей от воспалительных осложнений в дыхательных путях и создает условия для развития правильного произношения. Взрослым при дефектах твердого неба применяют обтураторы в виде базисной пластинки из жесткой ; при дефектах одновременно твердого и мягкого неба ту часть обтуратора, которая предназначена для мягкого неба, изготавливают из мягкой эластичной пластмассы.

Обтураторы (от лат. obturare - затыкать) - приспособления из различных материалов, предназначенные заполнять и закупоривать неестественные отверстия в стенках полости рта. Обтураторы необходимы для восстановления функций дыхания, приема пищи и речи. Обтураторы неба применяют при врожденных расщелинах и при частичных сквозных изъянах твердого или мягкого неба после повреждений и разрушающих болезненных процессов (например, гуммы).

Обтуратор - протез верхней челюсти применяют после резекции верхней челюсти по поводу новообразований, реже после огнестрельных ранений. Примитивные способы самопомощи, а также первая медпомощь состоят во временной закупорке отверстий марлей или другой тканью, воском, губкой и т. д.

Необходимо применять материалы, отвечающие гигиеническим требованиям. Возможны различные конструкции обтураторов в зависимости от формы, величины и расположения изъянов. В настоящее время обтураторы изготовляют из пластмассы (полиметилметакрилат), применяя те же способы снятия точных отпечатков краев изъяна и поверхности неба, как и для изготовления съемных зубных протезов. Обтурирующая часть может быть неподвижно связана с зубным протезом; она должна точно, но без давления прилегать к краям отверстия на небе.

Просветы при врожденных расщелинах неба заполняют так называемым плавающим, т. е. подвижным, обтуратором (рис. 1) - тонкой пластинкой, утолщенные края которой седлообразно захватывают края твердого неба, а задняя часть удерживается кольцом сокращающихся мышц мягкого неба и задней стенки глотки. Задняя часть плавающего обтуратора должна быть сформирована в соответствии с положением и движениями мышц мягкого неба и задней стенки глотки. Целесообразно применить плавающий обтуратор до прорезывания зубов (уже в первые дни после рождения) (рис. 2). Это предохраняет детей от воспалительных осложнений в дыхательных путях, в слуховых трубах и среднем ухе и создает почти нормальные условия для развития в дальнейшем правильного произношения.

Подвижно подвешенный обтуратор (рис. 3) применяют при возможности закрепить опорную пластинку кламмерами на зубах. К неподвижной небной пластинке в области мягкого неба на кнопке подвижно прикрепляют второй верхний листок из мягкой пластмассы, покрывающий расщелину мягкого неба со стороны носоглотки; при сокращении мышц небно-глоточного клапана этот листок приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки.

Обтураторы для естественного сосания груди матери представляют собой резиновый баллон (заполняющий просвет щели и нижний носовой ход), соединенный с резиновой трубкой для его надувания (рис. 4). В удачных случаях сосание возможно и при плавающем обтураторе.

Рис. 1. Плавающий обтуратор неба.
Рис. 2. Плавающий обтуратор для ребенка до прорезывания зубов (на гипсовой модели).
Рис. 3. Подвижно подвешенный обтуратор для детей.

Рис. 4. Обтурирующий надувной резиновый баллон для сосания.

Прежде обтураторы состояли из двух частей: из каучуковой пластинки, лежащей на твердом небе, и каучуковой или пластмассовой пробки - собственно обтуратора, закрывающего дефекты и неподвижно соединенного с протезной пластинкой. Таков был обтуратор Сюерсена (рис. 146) .

Рис. 146. Обтуратор Сюерсена.

Конструкция этого обтуратора основана на следующих принципах: задняя пробка при всех положениях мягкого неба не должна терять контакта с краями дефекта и должна достигать задней части глотки в области валика Пассавана .

Обтуратор Сюерсена применялся при дефекте в области твердой и передней части мягкого неба, но этот аппарат имеет много недостатков, главными из них являются следующие: он давит на остатки мягкого неба, не эластичен и не следует за движениями мягкого неба.

В настоящее время для мягкого неба применяются обтураторы, укрепленные подвижным стержнем к опорной пластинке на твердом небе (ЦИТО). Обтуратор состоит из трех частей: из верхнечелюстной пластинки, обтурирующей пробки, закрывающей дефект, и стержня из двух частей, соединенных шарниром. Передняя часть стержня, имеющая вид пластинки, неподвижно укреплена в базисе, а вторая закреплена в передней части обтуратора. Обе пластинки соединяются шарниром. При шарнирном соединении пластинок собственно обтуратор может двигаться при сокращении мышц мягкого неба, не сдвигая со своего места каучуковой или пластмассовой пластинки (рис. 147) . Обтураторы фиксируются при помощи кламмеров или же опорные зубы покрывают коронками с пришеечными выступами; проволочные кламмеры захватывают эти выступы и прочно фиксируют обтуратор.

Рис. 147. Шарнир для мягкого неба по ЦИТО.

Все обтураторы должны укрепляться на естественных зубах.

Аппарат Кеза не нуждается в каком-нибудь дополнительном укреплении и удерживается в своем положении благодаря точному соответствию своей формы окружающим мягким тканям - небно-глоточным мышцам без помощи протеза верхней челюсти (рис. 148) . Однако для построения такого обтуратора нужны отчетливые края дефекта и сохранность заднего края небной занавески.

Рис. 148. Плавающий обтуратор Кеза.