– хроническое психическое заболевание, сопровождающееся расщеплением процессов мышления и эмоционально — личностными расстройствами, нередко заканчивающееся шизофреническим слабоумием. Шизофрению классифицируют по формам, развитию бреда, характеру течения, стадиям. Различают три стадии шизофрении – овладение, адаптацию, деградацию.
Развитие заболевания можно рассмотреть с разных сторон:
- Общее течение процесса –
- Согласно принципу теории стресса по Селье –
- мобилизация всех ресурсов;
- приспособление к новым условиям;
- истощение – силы на исходе, происходит декомпенсация (организм не в состоянии справиться со своими функциями), необратимые изменения.
- Этапы по развитию продуктивной симптоматики –
- паранойяльный;
- параноидный, галлюцинаторно-параноидный;
- парафренный.
- Клинические стадии –
- первая стадия шизофрении (овладение);
- шизофрения 2 степени (адаптация);
- последняя стадия шизофрении (деградация).
Первая стадия шизофрении: овладение
Происходит «озарение», открытие» новых истин. Больной переживает чувство подъема, всемогущества, или, наоборот, ощущает трагедию, «осознавая», что все плохо, жизнь кончена, преследуют враги. В этот период нет места покою. Больной мечется в радостном возбуждении или от ужаса.
При постепенном нарастании симптоматики сначала преобладают тревога и страх, пациент не понимает, что происходит, растерян, не знает, что предпринять – бежать или обороняться. По его представлениям и ощущениям, меняется мир вокруг него и он сам: или становится храбрым героем, сражающемся с врагами, или ничтожной щепкой во Вселенной.
При своевременном лечении пациента удается вернуть в реальную жизнь. При неблагоприятном течении болезнь, быстро миновав вторую фазу, переходит в длительную деградацию.
Вторая стадия: адаптация
Пациент привыкает к новому состоянию. Продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации) становится обычным явлением. Больной учится жить одновременно в мире реальности и иллюзий, наблюдается «двойная ориентация»: в одном и том же человеке больной видит «злодея», пытающегося его убить, и близкого друга.
Состояние на этом этапе характеризуется шизофреническими стереотипиями – раскачиванием, хождением кругами, повторением одних и тех же жестов и фраз. Исход стадии зависит от состояния пациента: комфортнее ли ему в реальном или вымышленном мире. Выбор второго может привести к резистентному, затяжному течению.
Третья стадия: деградация
Третья стадия шизофрении характеризуется уплощением аффекта, эмоциональной тупостью, продуктивная симптоматика угасает, на первый план выходят – распад психических функций, регресс личности, деменция.
Причины шизофрении
Причины заболевания до конца не изучены. Теории и факторы, ведущие к патологии, делятся на:
Биологические –
Психологические –
- психодинамическая теория – противоречие между сознательным и бессознательным приводит к регрессу личности;
- бихевиористская теория – «странное» поведение объясняется ожиданием больного от людей выдуманных им определенных реакций, ритуалов;
- когнитивная теория – искаженное восприятие больным своих ощущений и отношения к ним окружающих;
- стресс;
- особенности типа личности.
Социальные –
- влияние семейного воспитания;
- изменения в семье взрослого человека – рождение ребенка, развод, смерть близкого;
- положение в обществе – руководящая должность, безработица;
- бытовые проблемы.
В последние годы признание получила биопсихосоциальная модель шизофрении, согласно которой, на формирование болезни влияет совокупность биологических, психологических и социальных факторов в разных соотношениях.
Признаки и симптомы
Симптоматика заболевания зависит от формы и характера течения. Выделяют следующие формы:
- Простая. Про такого человек говорят «странный». Поведение временами бывает неадекватное обстановке, больной быстро истощается, избирателен в общении, часто бывает непонят людьми. Нарастание дефицитарной симптоматики (уплощение аффекта, апатия, абулия) происходит без психотической стадии. Бред и галлюцинации отсутствуют.
- . Самая распространенная. Яркая клиническая картина проявляется в возрасте 20–30 лет.
- . Начинается в подростковом возрасте бурно, протекает остро. Характерна «детскость» поведения – гримасничанье, кривлянье, ползание на четвереньках. Подросток дразнится, отпускает неуместные шутки, возбудим. Много говорит. Растормаживаются влечения – пищевое, половое. Продуктивной симптоматики нет. Форма очень плохо поддается лечению.
- Кататоническая. Проявляется либо в виде кататонического ступора, либо – возбуждения.
Особенности течения
Шизофрения может протекать:
- Приступообразно — прогредиентно – периоды обострений сменяются ремиссиями («светлыми» промежутками). Чем продолжительнее ремиссия, тем ярче может быть приступ. С каждым новым приступом характерно усиление признаков психоза, более тяжелое и длительное протекание. В период ремиссии продуктивной симптоматики нет, но признаки, свидетельствующие о болезни, остаются;
- Непрерывно – имеет три формы:
3. Циркулярно (реккурентно) – цикличность течения с чередованием маниакальных и депрессивных фаз с психотическим компонентом(бредом и галлюцинациями). От отличается характером ремиссий (полное здоровье при БАР и снижение психических функций при шизофрении).
Лечение
Полностью излечить патологию на сегодняшний день невозможно. Задачи сводятся к:
- удлинению периодов ремиссий до нескольких лет, предупреждению рецидивов;
- устранению продуктивной симптоматики, уменьшению негативных симптомов;
- профилактике перехода процесса в стадию деградации.
Применяют медикаментозную, биологическую и психотерапию.
Медикаментозная проводится нейролептиками, транквилизаторами для купирования приступов, снятия психотической симптоматики. В период ремиссии назначают поддерживающие дозы нейролептиков, общеукрепляющие средства. При шизофреническом слабоумии в стадии деградации применяют ноотропы.
Биологическая включает инсулинокоматозную, пирогенную и электросудорожную терапию. Эти виды эффективны при острых психотических состояниях. Необходимо применять с осторожностью, учитывая соматическое состояние, возраст пациента и риск побочных эффектов.
Психотерапия показана в период ремиссии, включает арт-, песочную и трудотерапию. Большое значение имеет семейная терапия и тренинги для родственников больных, на которых им разъясняют суть патологии, учат, как правильно общаться с таким больным и заботиться о нем.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от формы, стадии, времени начала, характера течения заболевания, частоты и тяжести приступов, скорости нарастания дефицитарной симптоматики и своевременно начатого лечения.
Неблагоприятный прогноз наблюдается при гебефренической форме, злокачественном непрерывном течении, начале в подростковом возрасте, частых приступах, быстром нарастании дефицитарной симптоматики.
По статистике, у трети больных наблюдаются длительные ремиссии, треть – с частыми рецидивами, и треть – с быстро развивающимся шизофреническим дефектом. На прогноз шизофрении, помимо медицинской помощи, большое влияние оказывает поддержка близких.
Диагноз «шизофрения» в общественном сознании ассоциируется с полным сумасшествием человека, но в реальности картина болезни может проявляться очень по-разному. Большое значение имеют форма заболевания, стадия развития патологии и наличие или отсутствие лечения.
Выделяют три основных стадии шизофрении: овладение, адаптация и деградация. Чаще всего им предшествует предболезненный период, во время которого симптомы еще не проявляются, но у человека присутствуют определенные черты характера и особенности поведения, по которым уже можно судить о предрасположенности к развитию болезни.
Само развитие недуга может проходить постепенно. Иногда предболезненный период насчитывает десятилетия. Ранняя стадия шизофрении вполне может иметь лишь слабовыраженную симптоматику нарушений психики, к которой можно отнести:
- депрессии, истерии, тревожность, агрессивное поведение;
- склонность к странным фантазиям;
- апатию, отрешенность, бедность эмоций;
- страхи, мании, ипохондрию;
- неряшливость, нежелание соблюдать элементарные правила гигиены: мыться, чистить зубы, содержать дом в чистоте;
- плохие отношения с людьми и нежелание с ними взаимодействовать, подозрительность, склонность обвинять всех в своих бедах и желании навредить;
- безволие, отсутствие здоровой критичности;
- склонность к навязчивым движениям, мыслям и т.д.
Часто болезнь в 1 степени трудно диагностировать даже врачу. Начальная стадия недуга – это этап, когда и сам человек еще не знает о заболевании, и окружающие думают про болезненные симптомы, что это просто особенности личности либо следствие жизненных обстоятельств (стрессов, усталости).
Именно этим опасна легкая степень патологии: болезнь не лечится и продолжает прогрессировать, все больше овладевая человеком.
В период манифестации первая стадия шизофрении уже демонстрирует признаки разрушения психики:
- галлюцинации: душевнобольной слышит, видит, обоняет, осязает то, чего не существует в действительности;
- бред: им овладевают не адекватные идеи, не имеющие отношения к реальной действительности;
- кататонические нарушения (утрачивает способность управлять своим телом), например, впадает в ступор;
- неконтролируемое агрессивное поведение и т.д.
Становится очевидно, что человек теряет контакт с миром, он «не в себе», часто его поведение может быть опасно как для него, так и для окружающих его людей. В таких случаях больному требуется госпитализация и срочная медицинская помощь.
Адаптация к болезни и ремиссия
Вторая стадия недуга – период адаптации. Очень важный этап в лечении – это осознание душевнобольным своей болезни. Это происходит, когда острые шизофренические симптомы купированы, и наступает просветление сознания. Помрачение рассудка отступает, приходит состояние ремиссии (значительное ослабление проявления болезненных симптомов).
Врачи – психиатры однозначно утверждают, что ремиссия при шизофрении за счет естественных ресурсов самого организма практически невозможна. То есть, самостоятельно человек не справится, улучшения его состояния можно добиться только лекарственными препаратами.
Когда шизофреник поступает на лечение, главная задача врачей — купировать приступ, добиться устойчивой ремиссии, и в случае успеха для больного наступает 2 стадия — период адаптации.
Обратите внимание, речь идет именно о следующем этапе болезни, а никак не о вернувшемся здоровье. Понятие «полное выздоровление» в случае с шизофренией весьма условно.
Второй степени патологии свойственна уже зрелая симптоматика, позволяющая установить тип шизофрении:
- при параноидной шизофрении у больного прогрессируют идеи борьбы с враждебным миром (шизофреник везде видит угрозы – преследования, убийства, негативного отношения), его поведение становится все более напряженным и агрессивным;
- простая форма патологии все более ограничивает человека удовлетворением лишь низших потребностей — пропадает привязанность к близким людям, появляется тяга к бродяжничеству, асоциальному образу жизни, развивается склонность к психопатии и т.д.
К общей симптоматике болезни во время 2 степени шизофрении можно отнести:
- истощение психики, снижение энергетического потенциала;
- плохое физическое самочувствие, угнетенность, головные боли;
- ухудшение памяти, запутанность мыслей, сбивчивая речь;
- нарастающая апатичность и утрата интереса к миру и событиям вокруг.
- усиление депрессий, страхов, переживаний.
Задача врачей и близких – помочь человеку полностью принять и осознать свое новое состояние.
В понятие адаптации входят следующие пункты:
- Шизофреник осознает свою болезнь. Он знает, что пережил период манифестации, обострения, что сейчас он находится в адекватном состоянии.
- Человек принимает тот факт, что теперь он должен учитывать особенности своего психического здоровья в течение всей жизни: принимать лекарства, обязательно посещать психиатра, соблюдать все рекомендации.
- Психотерапия помогает ему восстановить разорванные связи с социумом и вернуть свою жизнь в прежнее русло насколько это возможно.
Иногда состояние ремиссии оценивается человеком как вернувшееся здоровье. Нередки случаи, когда люди самовольно снижают дозы прописанных им лекарств, либо вообще перестают их принимать. Это всегда приводит к печальным последствиям.
Дополнительная информация на видео. Врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук Галущак А. рассказывает о формах и стадиях шизофрении.
Этап деградации
Последняя стадия шизофрении – деградация. О том, что это такое, ярко свидетельствуют проявления патологии на этом этапе:
- полное безволие и апатия, аутизм, отсутствие интереса к жизни вплоть до невозможности себя обслужить, удовлетворить естественные потребности;
- погружение в иллюзорный мир собственных галлюцинаций и бредовых идей;
- слабоумие, невозможность выразить или осознать элементарные мысли или просьбы;
- отсутствие контроля над собственным телом.
Так болезнь выглядит в самой тяжелой форме, когда у пациента наступают устойчивые необратимые дефекты психики. 3 стадия – это инвалидность душевнобольного человека, когда его первоначальная личность оказывается почти полностью разрушенной.
Чередование рецидивов и ремиссий
В вопросе, сколько стадий шизофрении выделяется современной медициной, важным является само понятие рецидива — повторного ухудшения состояния больного. Смена ремиссий и рецидивов в пределах нормы (то есть не до фазы острого приступа) являются обычными в течении психических заболеваний. Так, давно доказано влияние природных сезонов на психически нездоровых людей: осенью и зимой состояние ухудшается, но весной и летом вновь наступает ремиссионное просветление.
Важно! Верно определить стадию заболевания и сделать правильные выводы о необходимости того или иного лечения может только врач-психиатр. Самодиагностика и самолечение абсолютно недопустимы, и всегда приводят в плачевным результатам.
И при устойчивой многолетней ремиссии риск рецидива есть всегда, иногда даже спустя десятилетия. Даже при полном избавлении от болезненной симптоматики и очевидной адекватности пациента врачи будут рекомендовать ему принимать поддерживающие препараты. И их ни в коем случае нельзя отменять самовольно! Только при адекватном и серьезном отношении человека и его родных к своему состоянию, у больного есть шансы на долгую и полноценную жизнь.
В числе болезненных отклонений психики шизофрения занимает практически лидирующие позиции. Это обусловлено тем, что стадии шизофрении и формы этого заболевания отличаются большим разнообразием и не всегда уверенно диагностируются специалистами.
Шизофрения – это патологическое расстройство ЦНС, вызывающее у больного деградацию личности различной интенсивности, характера и т. п. Конкретные изменения зависят от формы заболевания, степени тяжести и особенностей развития шизофрении у данного пациента.
Согласно Международной классификации болезней, можно назвать следующие формы шизофрении:
- кататоническая;
- параноидная;
- гебефреническая;
- примитивная (простая).
Для каждой формы характерны особые симптомы, признаки и проявления заболевания. Кататоническая шизофрения начинается в любом возрасте и протекает приступообразно или непрерывно. Основными ее проявлениями являются: расстройство движения, негативизм, избыточная гибкость, эхо-симптомы.
Параноидная шизофрения начинается ближе к 30-летнему возрасту. Для нее характерны расстройства речи, воли, эмоций больного, а также бред и различные виды галлюцинаций.
Гебефреническая шизофрения протекает непрерывно. Хотя у отдельных больных наблюдается ее приступообразное течение. Начинается такая форма шизофрении обычно в период полового созревания подростка или в ранней юности. Патологические процессы в организме больного развиваются очень быстро. Это может быть расстройство речи и мышления, неадекватное поведение, состояние приподнятого аффекта.
Примитивная, т. е. простая, форма шизофрении развивается непрерывно с постоянным нарастанием характерных симптомов. В основном такая форма заболевания диагностируется у младших подростков. Изредка шизофрения в примитивной форме развивается у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста.
Особенности
Помимо вышеописанных форм, шизофрения у отдельных пациентов различается также интенсивностью. Исходя из этого болезнь квалифицируется как тяжелая, средняя или простая, т. е. мягкая.
Характер протекания болезни может быть приступообразным, непрерывным или волнообразным.
- Приступообразная шизофрения прогрессирует от приступа к приступу. Параллельно происходит постепенное нарастание негативной симптоматики заболевания.
- При непрерывной шизофрении состояние больного отличается относительной стабильностью. Однако отмечается постоянное появление новых симптомов негативного характера.
- Волнообразную шизофрению отличает периодическая смена положительных и отрицательных моментов в состоянии больного. При этом сроки очередных рецидивов и ремиссий в некоторых случаях удается предугадать по индивидуальным признакам и минимальным изменениям общего состояния пациента.
Предболезненный период
Предболезненный период шизофрении зачастую начинается задолго до появления первых симптомов заболевания, например в детстве, отрочестве или в ранней молодости. При этом ребенок или молодой человек, имеющий склонность к последующему развитию шизофрении, почти ничем не отличается от своих сверстников.
Основное отличие составляет замкнутость характера, трудности воспитания и обучения, некоторая чудаковатость в поведении. В подростковом возрасте отдельные свойства личности могут без особых причин измениться на прямо противоположные. Может появиться фанатичное увлечение различными философскими или другими идеями, религией и т. п. Это часто возникает также в связи с переходным возрастом, половым созреванием, постепенным вступлением во взрослую жизнь.
Поэтому точно определить возможность развития шизофрении по указанным признакам не сможет даже врач. Ребенку просто требуется больше любви и внимания родителей. Можно посетить психолога или даже психиатра в случае беспокойства. Однако сделать это нужно осторожно, чтобы не вызвать у ребенка отрицательных эмоций и ненужных переживаний.
Стадии развития
По мере развития у больного наблюдаются предболезненный период и 3 основные стадии заболевания:
- Первая стадия шизофрении, именуемая начальной, отличается слабовыраженной симптоматикой. В этот период больной, как правило, распознает изменения своего состояния, но не всегда может правильно объяснить, почему они происходят. При этом происходит мобилизация внутренних ресурсов организма в ответ на изменение состояния здоровья.
- Вторая стадия, именуемая адаптационной, позволяет больному приспособиться к своему новому состоянию. Организм в этот период, как правило, находится в истощенном состоянии.
- Третья стадия шизофрении, именуемая финальной, вызывает полное разрушение психики пациента.
Симптоматика и длительность каждой из описанных стадий у отдельных пациентов существенно отличаются. Очень часто специалисты не могут точно определить, какая именно стадия шизофрении наблюдается у конкретного пациента. Это зависит не только от состояния здоровья, возраста и других личных данных пациента, но и от формы шизофрении, наблюдаемой у него.
Основной признак заболевания, независимо от формы и степени, – это медленное нарастание определенных симптомов и постепенное развитие дефекта личности. В особых случаях шизофрения в ускоренном порядке проходит 1-ю и 2-ю стадию своего развития. При этом 3-я стадия растягивается по времени.
Начало
Начальная стадия шизофрении часто проходит незамеченной даже специалистами. Нередко симптоматика первичной шизофрении напоминает признаки другого расстройства психики, например повышенную тревожность или депрессивное состояние. Человек становится раздражительным и агрессивным, но окружающие принимают это за изменения характера, связанные с жизненными проблемами или возрастом, особенно у подростков.
Поэтому, если у человека появляется склонность к не совсем обычной логике, путаница в простых понятиях или заметная смена приоритетов, необходимо внимательно понаблюдать за его поведением. Желательно показать такого человека специалисту. Ведь первичный распад психики при шизофрении начинается уже на 1-й стадии болезни.
Постепенно человек уклоняется от реальных жизненных ситуаций, погружаясь в некий виртуальный мир, созданный его воображением. Тем более что уже в этот период возможно появление галлюцинаций, видений и т. п. процессов. На фоне надуманных тревог и страхов часто развивается мания преследования. Очень часто у больных с шизофренией 1-й стадии появляется пристрастие к алкоголю или наркотикам.
Активация
Адаптационный период, т. е. 2-я стадия шизофрении, позволяет не только диагностировать болезнь, но и определить форму ее протекания у конкретного пациента. Симптоматика становится ярко выраженной. Основные признаки шизофрении в данный период – это:
- запутанность мыслей;
- частые галлюцинации, сопровождаемые бредом;
- сбивчивая речь с постоянными повторами сказанного;
- ярко выраженная любовь и ненависть к одному человеку;
- категоричное деление окружающих на врагов и друзей;
- снижение памяти;
- апатичность и утрата интереса к окружающему миру;
- сильные головные боли;
- усиление страхов и различных переживаний.
Лечение, начатое в адаптационный период, как правило, заканчивается успешно. Больного удается вернуть к реальной жизни, чтобы он навсегда не пропал в виртуальном мире, созданном его поврежденной психикой и больным воображением.
Тяжелый этап
Финальная стадия шизофрении вызывает различные формы эмоциональной и умственной деградации у больного. Степень тяжести патологических процессов зависит во многом от формы заболевания у конкретного пациента.
Основными признаками 3-й стадии шизофрении считаются:
- утрата временно-пространственных ощущений;
- снижение яркости галлюцинаций;
- неадекватное реагирование с отсутствием обычных реакций;
- затрудненное изложение элементарных мыслей и просьб;
- противоречиво-алогичное поведение;
- эмоциональные расстройства;
- аутизм;
- апатично-безвольное поведение.
При отсутствии надлежащего лечения и ухода на фоне всех вышеуказанных симптомов у многих больных развивается слабоумие.
Именно в этот период близкие люди больного перестают его узнавать. Человек меняется полностью. Его истинная личность становится практически незаметной среди множества болезненных изменений и признаков.
В этот период больному шизофренией требуется уже не только медикаментозное лечение, но и серьезные меры по восстановлению психики. Желательно, чтобы реабилитация проходила в специальном центре под постоянным наблюдением врачей.
Чередование состояний
Шизофрения – заболевание, часто протекающее с чередованием рецидивов и ремиссий в состоянии больного. В ремиссионный период состояние пациента значительно улучшается, независимо от того, в какой стадии болезни он находится. В некоторых случаях у окружающих создается ошибочное представление о наступившем выздоровлении. Однако констатировать выздоровление шизофреника могут только специалисты. Ведь для этого требуется проведение специальных анализов, тестов и других исследований.
После ремиссии все симптомы заболевания значительно обостряются, состояние больного резко ухудшается. Наступает рецидив. В этот период пациент может чувствовать себя заметно хуже, чем до последней ремиссии. Поэтому ему требуется повышенное внимание, усиление медикаментозного лечения, специальные занятия.
У людей, страдающих шизофренией, как правило, чередование ремиссий и рецидивов бывает сезонным. Это означает, что с наступлением осенне-зимнего периода состояние психики у таких больных значительно ухудшается. Однако уже в начале весны наступает очередная ремиссия. По мере улучшения погоды она постепенно набирает интенсивность.
Случаи полного излечения от шизофрении в современной медицине достаточно часты. При этом пациент может обходиться без специальной терапии и принимать легкие поддерживающие препараты. Однако наблюдение специалиста и внимание близких людей все-таки необходимы, поскольку симптомы шизофрении могут появиться вновь через длительный период, например через несколько лет.
Очень важной для больного шизофренией является психосоциальная реабилитация. С ее помощью больного обучают основным навыкам общения с окружающими, учат обходиться без посторонней помощи при решении простых бытовых и жизненных вопросов.
Последствия
Как уже говорилось, шизофрения в настоящее время считается вполне излечимой болезнью. Конечно, полное излечение абсолютно всех пациентов на данный момент не представляется возможным. Но значительные улучшения в этой области непрерывно нарастают.
Труднее всего поддается излечению детская, подростковая или юношеская шизофрения, которая отличается злокачественностью. Выздоровление или стабилизация состояния больных, у которых шизофрения была диагностирована в зрелом возрасте, наступает значительно чаще. При этом женщины значительно реже заболевают шизофренией и легче излечиваются в случае развития этого недуга, чем мужчины. Это связано с отдельными физиологическими и психологическими особенностями женского организма.
Для благоприятного исхода в случае начала шизофрении архиважной является своевременная помощь специалистов. Только врач сможет правильно поставить диагноз, определить все основные нюансы протекания болезни и правильно назначить лечение пациента. Поэтому при любых подозрениях на внезапное изменение психики, странное поведение, перемены характера следует немедленно обратиться в соответствующую клинику. Самолечение шизофрении недопустимо ни в коем случае.
Врачи говорят, что тяжелые физические болезни протекают в три стадии:
- На первой организм мобилизует все ресурсы.
- На второй возникает равновесие, организм приспосабливается к заболеванию.
- На третьей наступает истощение, больной орган (или весь организм) перестает справляться с «работой».
Диагностикой и лечением шизофрении должен заниматься опытный врач-психиатр .
Течение шизофрении напоминает течение тяжелых болезней тела. Выделяют три стадии шизофрении: овладение, адаптацию и деградацию. Выраженность и продолжительность этих стадий существенно варьируются.
Первая стадия шизофрении: овладение
Из привычного, предсказуемого реального мира пациент переходит в искаженный, фантасмагорический мир видений, галлюцинаций, необычных красок и непривычных пропорций. Меняется не только его мир — меняется и он сам. При бурном течении шизофрении в своих глазах человек становится героем или изгоем, спасителем вселенной или жертвой мироздания.
Если изменения происходят постепенно, на первой стадии шизофрении может преобладать тревога, растерянность и страх: с окружающим миром явно происходит что-то не то, мотивы людей не ясны, но ничего хорошего не сулят — нужно готовиться либо к обороне, либо к бегству.
Первую стадию шизофрении можно назвать периодом открытий и озарений. Пациенту кажется, что он видит суть вещей и истинный смысл событий. В этой фазе нет места рутине и спокойствию.
Открытие нового мира может быть прекрасным (например, при ощущении всемогущества) или ужасным (при осознании коварных замыслов врагов, которые якобы травят пациента, убивают его лучами или читают его мысли), но спокойно пережить перемены невозможно.
Случается, что пережив яркую, бурную фазу овладения, пациент полностью возвращается к нормальной жизни. А при неблагоприятном течении шизофрении короткие, почти незаметные периоды овладения и адаптации быстро сменяются длительной фазой деградации.
Вторая стадия шизофрении: адаптация
Пациент привыкает к изменениям. Чувство новизны утрачивается. На второй стадии шизофрении бред, галлюцинации и прочие проявления болезни становятся обыденными. Иллюзорный мир уже не заслоняет реальность. Две действительности более или мирно сосуществуют в сознании человека.
Для этой стадии шизофрении характерна так называемая «двойная ориентация»: пациент может видеть в соседе злобного инопланетянина и, одновременно, хорошо знакомого дядю Мишу.
Вне зависимости от варианта течения шизофрении результат терапии в значительной степени зависит от того, что выберет пациент: настоящий мир или мир иллюзий. Если ничто не удерживает человека в настоящем мире, ему попросту незачем возвращаться к реальности.
Кроме того, данная стадия шизофрении сопровождается повторением одних и тех же слов, жестов и выражений лица, не связанных с текущей ситуацией, стереотипностью поведения — пациент ходит кругами по комнате, сидит и раскачивается с причитаниями. Чем тяжелее течение шизофрении, тем более стереотипным становится поведение.
Третья стадия шизофрении: деградация
В этой фазе на первый план выступает эмоциональное отупение. Время наступления третьей стадии зависит от формы и от варианта течения шизофрении. Признаки эмоциональной, а затем и интеллектуальной деградации быстро развиваются при гебефренической и простой формах заболевания.
Пациенты с кататонической и параноидной формой, особенно при благоприятном течении шизофрении, могут в течение длительного времени оставаться эмоционально и интеллектуально сохранными.
На третьей стадии пациент словно выгорает изнутри: галлюцинации тускнеют, выражение эмоций становится еще более стереотипным. Пространство и время утрачивают свою значимость.
При любом типе течения шизофрении третья фаза неблагоприятна в прогностическом плане. Тем не менее, продуманная реабилитация дает пациентам возможность существовать в обществе. В отдельных случаях (обычно после выраженных эмоциональных потрясений) возможно кратковременное или устойчивое возвращение к нормальной жизни.
Таблица 27.1. Шизофрения: симптомы первого ранга по Шнайдеру
Открытость мыслей - ощущение того, что мысли слышны на расстоянии. Чувство отчуждения - ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному. Чувство воздействия - ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться. Бредовое восприятие - организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью. Слуховые галлюцинации - ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может «слышать» короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т. д.
Таблица 27.2. Стадии шизофрении по Конраду
Трема Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира; возникает чувство потери свободы, неузнаваемости мира (вариант деперсонализации) или чувство неспособности к общению. Апофения Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира достигает такой степени, что нарушается связь между неразделимыми понятиями; это приводит к бреду и другим параноидным симптомам. Апокалипсис Полное разрушение единства восприятия, фрагментация психической жизни и самосознания (фрагментация «Эго»). Стадия консолидации и остаточного дефекта
Fish F. A neurophysiological theory of schizophrenia. J. Ment. Sci. 107:828-838, 1961.
Таблица 27.3. Диагностические критерии шизофрении(а)
Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой наблюдаются два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде. 1. Бред. 2. Галлюцинации. 3. Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления). 4. Дезорганизованное или кататоническое поведение. 5. Негативные симптомы (см. выше). Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаффективного психоза или аффективного расстройства
(а) ВDSM-IV также имеется классификация шизофрении, основанная на характере течения (непрерывное, приступообразное) и ее проявлениях; в соответствии с последним критерием выделяют дезорганизованную (дезорганизация речи и поведения, сглаженность или неадекватность аффектов), кататоническую (каталепсия или ступор, повышенная двигательная активность, негативизм, мутизм, стереотипии, манерность, эхолалия и эхопраксия), параноидную (бред или галлюцинации, без признаков кататонической или дезорганизованной формы), недифференцированную (не укладывающуюся в критерии трех описанных выше форм) и резидуальную (при которой симптоматика остается, но не соответствует полным критериям) формы шизофрении. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.
Таблица 27.4. Состояния, проявляющиеся шизофреноподобными симптомами
Отравления и авитаминозы - Лекарственные и наркотические психозы (чаще всего вызванные амфетаминами, кокаином,ЛСД, сердечными гликозидами, кортикостероидами, дисульфирамом), Алкогольный галлюциноз, Энцефалопатия Вернике, Корсаковский синдром, Бромизм и отравления тяжелыми металлами, Пеллагра и другие авитаминозы, Уремия и печеночная недостаточность
Инфекции - Сифилис, Токсоплазмоз, Вирусный энцефалит,Абсцессы головного мозга, ШистосомозНеврологические заболевания, Эпилепсия
Первичные и метастатические опухоли мозга - Болезнь Альцгеймера, Состояние после энцефалита, Сердечно-сосудистые заболевания, Сердечная недостаточность, Гипертоническая энцефалопатия
Эндокринные заболевания - Тиреотоксикоз, Гипотиреоз, Синдром Кушинга
Наследственные и метаболические расстройства - Острая порфирия, Гомоцистинурия, Болезнь Нимана-Пика
Нарушения электролитного баланса - Сахарный диабет
Коллагенозы - Волчаночный артериит головного мозга
Таблица 27.5. Прогностические признаки при шизофрении
| Неблагоприятные | Благоприятные |
| Постепенное начало | Острое начало |
| Аутизм | Депрессия |
| Аффективная тупость | Хорошая социальная адаптация до приступа |
| Слабо выраженная агрессивность | Выраженная агрессивность |
| Выраженный бред преследования и другие параноидные симптомы | Чувство вины, мысли о смерти |
| Наличие шизоидной или асоциальной психопатии | Напряженность и тревожность |
| Гебефрения | Явные провоцирующие факторы |
| Ясное сознание | Спутанность сознания |
| Шизофрения в семейном анамнезе | Отсутствие шизофрении в семейном анамнезе |
| Отсутствие семьи | Наличие семьи |
| Отсутствие аффективных расстройств в семейном анамнезе | Аффективные расстройства в семейном анамнезе |
Таблица 27.6. Показания к госпитализации при шизофрении
1. В целях защиты а. Защита жизни и репутации больного. б. Защита отдельных лиц или общества от больного. в. Удаление больного из вредной среды.
2. Диагностические а. Наблюдение. б. Специальные методы исследования (например,КТ/МРТ).
3. Терапевтические а. Убеждение больного и его семьи 1) начать и продолжать лечение, 2) изменить образ жизни. б. Медикаментозное лечение 1) сложное лечение, невозможное в амбулаторных условиях, 2) интенсивное лечение потенциально токсичными средствами или режим лечения, требующий тщательного наблюдения, 3) обеспечение приема лекарственных средств больными, находящимися в состоянии спутанности сознания или не выполняющими врачебные предписания по иным причинам.
4 Семейные и социальные показания (в настоящее время редко учитываются в связи с дороговизной лечения и тенденцией к сокращению сроков госпитализации) 1) социальная реабилитация, групповая психотерапия (в том числе восстановление социальных навыков и обязанностей), привлечение в психотерапевтическую группу, 2) облегчение ситуации в семье, изучение семейных отношений в спокойной обстановке. г. Методы лечения, невозможные вне больницы (например, электросудорожная терапия)
Detre, T. P, Jarecki, H. G. Modern Psychiatric Treatment. Philadelphia: Lippincott, 1971.
Таблица 27.7. Показания к выписке при шизофрении
Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих. Значительное уменьшение проявлений, резко затрудняющих жизнь в обществе; улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях. Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения. Имеется стабильная ремиссия (даже при наличии остаточных симптомов). Больной способен отвечать за свое поведение. Обеспечено амбулаторное лечение. Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен трезво рассуждать о своем состоянии. Нормальные социальная адаптация и межличностные отношения. Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы. Больному есть где жить. Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен. Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки. Больной способен соблюдать врачебные предписания - самостоятельно или с помощью близких. Больной не вовлечен в судебную тяжбу. В анамнезе - повторные побеги при госпитализации. Больной настоятельно требует выписки - даже вопреки совету врача
Katz, R. C., Woolley, F. R. Criteria for releasing patients from psychiatric hospitals. Hosp. Community Psychiatry 26:33-36, 1975.
Таблица 27.8. Нейролептики
| Препараты | Обычная доза внутрь, мг | Диапазон доз в остром состоянии(а), мг | Диапазон доз-длительный прием | Терапевтическая сывороточная концентрация, нг/мл |
| Фенотиазины | ||||
| Алифатические | ||||
| Хлорпромазин | 100(б) | 300-1000 | 100-600 | 300-1000 |
| Пиперазиновые | ||||
| Фторфеназин | 1-4(б) | 2-20 | 2-8 | 0,2-2 |
| Перфеназин | 8-12(б) | 8-32 | 8-24 | 0,8-3 |
| Трифторперазин | 2-10(б) | 5-30 | 5-75 | 1-2,5 |
| Пиперидиновые | ||||
| Мезоридазин | 25-50(б) | 150-40 | 05-200 | – |
| Тиоридазин | 60-100 | 200-600 | 100-600 | – |
| Тиоксантены | ||||
| Алифатические | ||||
| Хлорпротиксен | 50-100(б) | 100-600 | 75-600 | – |
| Пиперазиновые | ||||
| Тиотиксен | 2-10(б) | 6-30 | 5-25 | 2-15 |
| Бутирофеноны | ||||
| Галоперидол | 1-5(б) | 2-20 | 1-100 | 2-12 |
| Дигидроиндолоны | ||||
| Молиндон | 10-15 | 50-250 | 10-200 | – |
| Дибензоксазепины | ||||
| Локсапин | 10-20(б) | 50-250 | 20-100 | – |
| Дифенилбутилпиперидины | ||||
| Пимозид | 1-3 | 2-12 | 1-10 | – |
| Дибензодиазепины | ||||
| Клозапин | 60-100 | 200-900(в) | 300-600 | 200-450 |
| Бензизоксазоловые | ||||
| Рисперидон | 1-6 | 2-16 | 4-8 | – |
| (а) Часто начинают с доз, на 25-50% меньших указанных минимальных. (б) Имеются парентеральные формы. (в) Производитель рекомендует начинать с 12,5 мг с постепенным увеличением. Доводить дозу до 300-450 мг/сут следует не быстрее чем за 2-3 нед. | ||||
Таблица 27.9. Побочные эффекты нейролептиков(а)
| Препарат | Побочные эффекты | |||
| мускариновые (блокада M-холинорецепторов) | экстрапирамидные (блокада дофаминовых рецепторов) | гипотензивный (блокада адренорецепторов) | седативный (блокада H1рецепторов) | |
| Галоперидол | ± | ++++ | + | + |
| Клозапин | ++ | ± | +++ | ++++ |
| Локсапин | ++ | +++ | ++ | +++ |
| Мезоридазин | ++ | + | ++ | ++++ |
| Молиндон | ++ | + | ± | + |
| Перфеназин | + | +++ | ++ | ++ |
| Пимозид | + | +++ | ± | + |
| Рисперидон | + | ++ | ++ | +++ |
| Тиоридазин | +++ | + | +++ | ++++ |
| Тиотиксен | + | ++++ | + | + |
| Трифторперазин | + | ++++ | + | + |
| >Фторфеназин | + | ++++ | + | + |
| Хлорпромазин | +++ | ++ | +++ | ++++ |
| >Хлорпротиксен | +++ | ++ | +++ | +++ |
| (а) Таблица составлена на основании данных автора по применению нейролептиков в острой фазе. При длительной терапии относительная выраженность побочных эффектов может меняться (например, седативное действие обычно уменьшается). | ||||
Таблица 27.10. Средства для лечения нейролептического паркинсонизма
Производные атропина - Бензатропин
Пиперидиновые производные - Бипериден, Проциклидин, Тригексифенидил
H1-блокаторы - Дифенгидрамин
Миорелаксанты - Орфенадрин
Таблица 27.11. Симптомы поздних нейролептических гиперкинезов
Языковые и лицевые гиперкинезы - Жевательные движения, Чмокание и облизывание губ, Сосательные движения, Движения языка внутри рта, Высовывания языка, Тремор языка, Червеобразные движения языка, видимые на его поверхности, Моргание, Гримасы и лицевые спазмы
Гиперкинезы шеи и туловища - Спастическая кривошея, Дистонические движения туловища, Гиперкинезы туловища
Хореоатетоидные гиперкинезы конечностей
Литература
Adler, L. A., Angrist, B., et al. Neuroleptic-induced akathisia: A review. Psycho-pharmacology 97:1-11, 1989.
Andreasen, N. C. Negative symptoms in schizophrenia: Definition and reliability. Arch. Gen. Psychiatry 39:784-788, 1982.
Arnold, O. H. Schizophrener Prozess und Schizophrene Symptomgesetze. Vienna: Maudrich, 1955.
Benkert, O., Grunder, G., Wetzel, H. Dopamine autoreceptor agonists in the treatment of schizophrenia and major depression. Pharmacopsychiatria 25:254-260, 1992.
Bleuler, M. A 23-year longitudinal study of 208 schizophrenics and impressions in regard to the nature of schizophrenia. In D. Rosenthal, S. Kety (eds.), Transmission of schizophrenia. Oxford: Pergamon, 1968, pp. 3-12.
Chouinard, G., Jones, B., et al. A Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J. Clin. Psychopharmacol. 13:25-40, 1993.
de Leon, J., Peralta, V., Cuesta, M. J. Negative symptoms and emotional blunting in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3:103-108, 1993.
Glazer, W. M., Kane, J. M. Depot neuroleptic therapy: An underutilized treatment option. J. Clin. Psychiatry 53:426-433, 1992.
Goff, D. C., Arana, G. W., et al. The effect of benztropine on haloperidol-induced dystonia, clinical efficacy and pharmacokinetics: A prospective, double-blind trial. J. Clin. Psychopharmacol. 11:106-112, 1991.
Goff, D. C., Baldessarini, R. J. Drug interactions with antipsychotic agents. J. Clin. Psychopharmacol. 13:57-67, 1993.
Gottesman, I. I. Schizophrenia genesis. New York: Freeman, 1991.
Grinspoon, L., Ewalt, J. R., Shader, R. I. Schizophrenia: Pharmacotherapy and psychotherapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.
Hogarty, G. E. Prevention of relapse in chronic schizophrenic patients. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):18S-23S, 1993.
Kane, J. M. Dosage strategies with long-acting injectable neuroleptics, including haloperidol decanoate. J. Clin. Psychopharmacol. 6 (l ):20S-23S, 1986.
Kay, S. R. Positive and negative syndromes in schizophrenia. New York: Brunner-Mazel, 1991.
Keck, P. E., Pope, H. G., McElroy, S. L. Declining frequency of neuroleptic malignant syndrome in a hospital population. Am. J. Psychiatry 146:717-725, 1991.
Liberman, R. P., Evans, C. C. Behavioral rehabilitation for chronic mental patients. J. Clin. Psychopharmacol. 5 (3 ):8S-14S, 1985.
Lieberman, J. A. Prediction of outcome in first-episode schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):13S-17S, 1993.
Marder, S. R. Depot neuroleptics: Side effects and safety. J. Clin. Psychopharmacol. 6 (l ):24S-29S, 1986.
Meltzer, H. Y (ed.). Novel antipsychotic drugs. New York: Raven, 1992.
Nordstrom, A. L., Farde, L., et al. Central D2-dopamine receptor occupancy in relation to antipsychotic drug effects: A double-blind PET study of schizophrenic patients. Biol. Psychiatry 33:227-235, 1993.
Romme, M. A. J., Honig, A., et al. Coping with hearing voices: An emancipatory approach. Br. J. Psychiatry 161:99-103, 1992.
Shader, R. I., DiMascio, A., et al. Psychotropic drug side effects. Baltimore: Williams & Wilkins, 1970.
Shenton, M. A., Kikinis, R., et al. Abnormalities of the left temporal lobe and thought disorder in schizophrenia. N. Engl. J. Med. 327:604-612, 1992.
Stein, L. I. A system approach to reducing relapse in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):7S-12S, 1993.
Stephens, J. H. Long-term course and prognosis in schizophrenia. Semin. Psychiatry 2:464-485, 1970.
Task Force Report. Tardive dyskinesia. Washington: American Psychiatric, 1992.
Tupin, J. P. Focal neuroleptization: An approach to optimal dosing for initial and continuing therapy. J. Clin. Psychopharmacol. 5 (3 ):15S-21S, 1985.
Waddington, J. L. Schizophrenia: developmental neuroscience and pathobiology. Lancet 341:531-538, 1993.
